Výživa - enterální výživa, diabetická dieta a inzulín

 

Nebudu se zde zabývat dietami u jednotlivých onemocnění, jelikož na internetu je dostatek informací o nich. KDO CHCE dodržovat dietu při onemocnění (a dodržování vřele doporučuji), tak si informace snadno najde. Ale napíšu pár řádků o Diabetu (cukrovce), která je stále častější diagnózou, a to především omyly diabetiků, se kterými se setkávám. Dále také speciální výživu sondami, se kterými jste se pravděpodobně doposud nesetkali.

Je nesporné, že většina civilizačních, tedy nejvíce vyskytujících se nemocí, pochází ze špatné skladby jídla a nadměrné konzumace. Bohužel při výskytu jakýchkoliv obtíží jsme zvyklí hned přemýšlet nad léky, které "nám pomůžou" uleví od potíží. Ale u většiny chorob je potřeba se nejprve zamyslet nad jídelníčkem a pohybem. Tyto dvě součásti našeho života uzdravují naše tělo i duši, pokud jsou správně a s rozvahou dávkovány. Farmakologie může být velmi nápomocná, ovšem ta často jen léčí, neuzdravuje. Potlačuje projevy nemocí. S její pomocí se můžeme vymanit z bludného kruhu bolestí, nepříjemných projevů nemocí, které nám často brání se začít opět aktivně starat o své zdraví.

Jak hlásali již lékaři dávných věků "Kéž jsou naše potraviny i našimi léky!"

 

Množství jídla 

     

Po zkušenostech v nemocnicích i v rodinách, bych chtěla hned v úvodu zdůraznit, že se u nás vždy velmi dbá na množství jídla, bohužel né na kvalitu. Tak především, obvykle lidé trpící nějakou nemocí nemají příliš chuť do jídla, což je přirozené. Velmi typické je například nechutenství u onkologicky nemocných, po chemoterapiích. Nenuťte své blízké jíst velké porce, jak bylí zvyklí, když byli zdraví. Nabízejte jim tekutiny, jsou velmi důležité téměř u všech onemocnění. Vyjímkou, jsou některá onemocnění ledvin, dialyzovaní nemocní, kteří mají velmi omezený příjem tekutin. U těchto nemocných Vám však lékař a zdravotníci budou jistě zdůrazňovat omezení příjmu tekutin. V nemocnicích často mají pacienti určenou dietu, ale rodiny nemocných většinou chtějí "dopřát" svému blízkému a nakupují v bistrech chlebíčky, sladkosti... protože: "Co už ten náš Václav z toho života má, když se dobře nenají!!! angel A přitom Václav se dostal do nemocnice právě kvůli "dobrému" jídlu... Pokud chceme nemocnému pomoci v jeho tíživé situaci, pokusme se zapřemýšlet nad naší podporou, kterou mu dáváme. Zda mu neubližuje... Pokud nemocný má opravdu minimální příjem potravy, je možné tento výživový nedostatek nahradit speciálními přípravky, které se dají koupit v lékárnách - (Nutridrink, Cubitan, Fortiny atd.) Jedná se výživové doplňky v tekuté formě (200ml krabičky), které mají bohatý obsah vitamínů, minerálů a spolehlivě pokryjí denní potřebu těchto živin. Tato forma doplňků bohužel není levná. Můžete proto "zaúkolovat" rodinu, která přichází navštívit nemocného, aby v ceně čokolád, džusů a jiných věcí, kterými nemocného chtějí obdarovat, raději přinesli doplňky stravy, pokud je nemocný potřebuje...

 

Kvalita jídla

Stejně tak, jako je osobnost každého z nás jedinečná, jsou i potřeby výživy každého z nás jedinečné. Je potřeba individuálně přístupovat k výživě nemocného. Samozřejmě, že nemůžeme mít všichni stejnou dietu. Ovšem shodneme se na obecných pravidlech, že stejně tak, jako osobnost člověka může mít dobré a špatné rysy, tak i výživa člověka může být dle obecných pravidel dobrá nebo špatná. 

Zdravá strava je taková, která nám v nemoci pomáhá k uzdravení a pokud jsme zdraví, zdravými zůstaneme. Takže se je nutno zopakovat - čím víc živých plodů z přírody, ovoce a zeleniny můžeme začlenit do svého jídelníčku, tím víc síly a energie dostaneme. Základem je větší spotřeba ovoce a zeleniny, dopřejeme si minimum moučníků, cukroví, tučných jídel, alkoholu. Maso jen libové a v malém množství. Vynecháme zcela uzeniny (salámy, párky, klobásy i šunku) a sladké nápoje. Je dobré doplnit stravu bylinkovými čaji, čerstvými ovocnými a zeleninovými šťávami, ale především pití vody, třeba s trochou citronu je nejlepším lékem na všechny neduhy. Vhodné je dušení, pečení, grilování, vyhněte se smažení.

 

Podávání stravy

 

Jak již bylo zmíněno v předešlých kapitolách, pokud má váš blízký zdravé ruce a vidí, nechte jej jíst vždy samotného, ikdyž to bude trvat třeba déle a udělá kolem sebe nepořádek. V rámci rehabilitace, např. nemocný s mozkovou příhodou, může s dopomocí trénovat samostatnost, sebeobsluhu při jídle. Vždy připravte nemocného na jídlo tak, aby mohl sám jíst. Tzn. posadit nemocného alespoň do polosedu s oporou, umístit mu stoleček či desku s jídlem do bezprostřední blízkosti, s volným prostorem pro pohyb rukou.

Pokud nemocný musí být krmen, vždy jej spolohujte do sedu nebo alespoň do polosedu, nikdy mu nepodávejte jídlo ani tekutiny v leže!! Mohl by velmi lehce jídlo vdechnout a udusit se. (Pokud jste ještě nezkoušeli sami jíst či pít v leže, vyzkoušejte si to, protože polykat v leže je téměř nemožné i pro zdravého člověka.) U  mozkových příhod bohužel bývají velmi často ochrnuté polykací svaly a nemocní mají potíže s příjmem potravy.


 

Enterální výživa - sondy a stomie

Nemocní, kteří z různých důvodů nemohou příjímat přirozenou stravu, není jim zajištěn dostatek živin nebo energie, jsou vyživovaní tzv. sondou nebo stomií. Existuje několik druhů sond a stomií:

Nasogastrická sonda (NGS)

 

- Nazogastrická sonda (NGS) - zavedená nutriční sonda přes dutinu nosní do žaludku

Sondou je možné podávat mixovanou kuchyňskou stravu, nebo nutriční přípravky (Nutrison). K podávání slouží velká, 50 - 150ml stříkačka s širokým vyústěním. O typu a množství výživy nemocného se vždy poraďte s lékařem. Výživa do sondy se podává v polosedě, aby se zabránilo vdechnutí. a V polosedě by měl nemocný setrvat ještě 15-30 min po podání výživy. Výživu podáváme velmi pomalu, alespoň 10 min (při běžném kousání a polykání strava také přichází do žaludku v malých množstvích). Při rychlém podání, muže dojít ke zvracení nemocného. Pokud podáváme kuchyňskou stravu, dbáme také teplotu výživy i tekutin, aby nebyly příliš horké či studené. Musíme si uvědomit, že tekutina ze stříkačky se velmi rychle dostává přímo na sliznici žaludku. Mohlo by dojít k popálení či podráždění žaludeční stěny. Vždy po podání stravy, sondu propláchněte neslazeným čajem či vlažnou vodou. Při nedostatečném rozmixování stravy může dojít k ucpání sondy.

NGS je nutné udržovat průchodnou, měnit její polohu v nose. Sonda je fixovaná obvykle na nosních křídlech náplastí, kterou přelepujeme denně a tímto přelepováním, také změníme její polohu. Např. místo přelepení na nosní chřípí, může být přilepena na tvář či horní ret. Sonda může v nose tlakem na sliznici vytvořit dekubity - bolestivé hnisající defekty z útlaku.

NGS se v dnešní době již používá málo, a to jen na nezbytně nutnou dobu. Nemocní s touto výživou mohou být neklidní, manipulovat se sondou, povytáhnout si ji, či dokonce úplně vytáhnout z nosu. V takových případech je vždy nutno zavolat sestru či lékaře. Nikdy nepodávjete do povytažené sondy stravu, jelikož by mohlo dojít k aplikaci stravy do dýchacích cest nemocného.

Při tomto typu výživy nikdy nezapomínejte na hygienu dutiny ústní nemocného, můžete také, pro chuťovou stimulaci, nemocnému potřít jídlem rty či dutinu ústní. 

Pokud je nemocnému nevolno, začne zvracet, je dobré napojit sondu na tzv. derivační sáček, (uzavřený, plastový sáček s hadičkou), který by měl být součástí vybavení sondovaného pacienta. Obsah žaludku se pak snadněji vyprázdní.

 

 

 

 Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG)

 

- je zavedená nutriční sonda přímo do žaludku břišní stěnou. Bývá zavedena u těžkých, chronických stavů nemocných, kteří dlouhodobě nejsou schopni příjmat potravu ústy.

Na fotografii jsou označeny zátky PEG, které je potřeba otevřít před podáním výživy a také uzavřít po podání výživy. Naznačeno je zde také nastřižené, ochranné krytí, které by se mělo denně vyměňovat:

 

 

 

 

 

 

 

 

 Stříkačka k podávání výživy (velikosti 50-250ml) a drtítko na léky jsou důležité pomůcky enterální výživy. Dávkovač na léky je také velmi dobrým pomocníkem nejen pro seniory, vyskytnou se situace, kdy si nebudete jisti, zda jste léky podali či nikoliv. Bývá velmi užitečný..

 

 

 

 

 

 

 

 

PEG slouží k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 4-6 týdnů). Zde se taktéž nutriční výživa (Nutrison, Isosource) podává 150ml stříkačkou, v množství 200-300 ml výživy každé 2-3 hod, v době mezi 6. a 22. hod, bez nočního podávání. Vždy podávávejte výživu vpolosedě nemocného. Nezapomeňte zde také vždy, jako prevenci ucpání sondy, po podání výživy propláchnout PEG neslazeným čajem či vlažnou vodou. Udržujte samozřejmě i aplikační stříkačku v čistotě, vždy ji po podání výživy dobře opláchněte vodou.

1x denně provádíme převazy – dezinfekce okolí, podložení sterilním nastřiženým čtvercem gázy.

 

Nazojejunální sonda (NJS) a perkutánní endoskopická jejunostomie (PEJ)

je sonda je zavedena do tenkého střeva. Podáváme jen nutriční, farmaceuticky vyrobené přípravky. Nároky na ošetřování, kvalitu a podávání výživy jsou zde vyšší. Výživa je zde podávána nepřetržitě (celých 24 hod) nebo s přestávkami - např. v noci. Používá se sterilní výživa a přes speciální pumpu, kterou vždy obsluhuje kvalifikovaná zdr. sestra.

 

DIABETES - dieta a léčba

 

(O cukrovce najdete jistě mnoho výborné literatury a webových stránek. Protože je toto onemocnění tolik časté a stále nemocných přibývá, musím zde uvést alespoň základní informace a mé zkušenosti s nemocnými, protože se nemocní denně konfrontují s léčbou a komplikacemi této nemoci.)

 

Dodržování diety a režimových opatření jsou nenahraditelné v léčbě cukrovky. Jsou základem úspěšné léčby všech diabetiků! Tato fakta již byla podložena mnoha odbornými, vědeckými studiemi u nás i ve světě.

V prvé řadě je nutné omezit všechny přímé cukry: nesladit cukrem ani medem, nekonzumovat sladké potraviny - zákusky, zmrzliny, sladké buchty, záviny, koláče knedlíky, sušenky, dorty, bonbony, cukroví, čokoládu, sladké nápoje a džusy atd. Nejezte tučná a smažená jídla, tučná masa a uzeniny, pivo, alkohol, bílé pečivo (housky, rohlík, veky), ani černé pečivo (obarvené karamelem) a jakékoliv výrobky z bílé mouky. Můžete jíst obyčejný chléb nebo celozrnné pečivo. Maso konzumujte netučné, jen libové! Vyhněte se sušenému ovoci, hroznovému vínu, švestkám a hruškám. Z alkoholických nápojů vynechte pivo, destiláty, pokud pijete víno, tak pijte jen suché a maximálně do 2 dcl za den.

Já osobně nejsem zastáncem pojídání umělých cukrů (sladidel). Vždy jsem pacienty odrazovala od dia-výrobků, sladidel kávy a čaje. Tyto umělé cukry jsou, jak je již dlouho známo, zdraví škodlivé. Pokud je pro Vás nepřijatelné si zvyknout na neslazenou kávu (čaj) a pítí vody s citrónem místo uměle slazených limonád, vyzkoušejte Stévii - rostlinu, která má přirozeně velmi sladkou chuť a přitom cukr neobsahuje. Najdete ji v obchodech se zdravou výživou i v lékárnách.

Zelenina je nejlepší!! Obsahuje spoustu živin a většinou žádné nebo minimální množství cukrů. Z ovoce Vám postačí jen jeden kus za den, a to nejlépe jako dopolední svačina. Protože ovoce obsahuje více cukrů.

Denní chody si upravte do 4 - 6 malých porcí denně. Na večer postačí jen velmi malá porce. Pokud nebudete mít hlad, můžete po aplikaci večerního inzulínu vypít jen sklenici mléka, pokud vám chutná. Množství si upravte podle tělesné hmotnosti, podle denních aktivit.

Pro všechny diabetiky je vhodný a doporučovaný pohyb alespoň 30 minut denně (svižná chůze, běh, plavání, turistika, jízda na kole, atd.). Pohybová aktivita totiž přirozeně snižuje hladinu cukru v krvi a navíc podporuje imunitu!

 

Inzulinoterapie a léčba PAD - perorální antidiabetika    

Cílem léčby inzulínem je zajistit nebo se alespoň přiblížit k normální hladině cukru v krvi, zamezit vniku komplikací cukrovky, popř. léčit přidružená onemocnění.

Dnes již téměř všichni nemocní s cukrovkou jsou vybaveni inzulínovým perem či pumpou. Ovládání inzulínového pera je velmi jednoduché, práci s ním Vám ochotně vysvětlí a ukáže sestra nebo lékař v diabetologické ambulanci, či v nemocnici. Diabetici jsou často z počátku nejistí, bojí se práce s inz. perem - po domluvě s lékařem, Vám může (dočasně) pomáhat s aplikací a obsluhou pera zdr. sestra v terénní péči.

 

 

 

Zde uvedu pár (dle mého názoru) důležitých, praktických zásad aplikace inzulínu:

  • Vždy si při nastavování množství jednotek inzulínu nasaďte své dioptrické brýle, pokud je máte používat, aby jste správně nastavili dávku inzulínu. Vždy si nastavené množství zkontrolujte, zda odpovídá lékařem předepsané dávce.
  • Izulín si aplikujte vždy před jídlem.
  • Po aplikaci inzulínu byste se měli minimálně do 30min od podání najíst! To znamená vždy si nejprve nachystat jídlo a poté (něž se pustíte do jídla), si nastavit a aplikovat předepsané jednotky inzulínu. (Kdybyste si aplikovali inzulín a poté čekali třeba hodinu, než se jídlo uvaří, mohlo by se Vám bez jídla, po nástupu účinku inzulínu udělat nevolno, dostat se do tzv. hypoglykémie, o které zde ještě bude řeč...)
  • Udržujte své inzulínové pero v čistotě!
  • Ddbejte na pravidelnou výměnu jehly pera. Jehlu měníme vždy s každou novou výměnou náplně pera, nebo častěji, pokud se jehla poškodí (zlomí, ohne..) anebo nám připadá tupá - vpichy vnímáme bolestivě.
  • Inzulínové náplně pera uchovávejte v chladu (v lednici), pero s náplní určené pro aplikce můžete ponechávat v pokojové teplotě.
  • Občas si zkontrolujte, zda máte dostatek inzulínu než opět navštívíte diabetologickou ambulanci. Může se stát, že odložením návštěvy ambulance, se oddálí termín a dojdou Vám zcela inzulínové náplně. Poté (zejména v období dovolených) může být obtížné inzulín rychle obstarat. V takové obtížné situaci pak inzulín seženete v nejbližší nemocnici.
  • Pokud jste objednaní na kontrolní odběry krve - na lačno, máte tedy daný den vynechat snídani, neaplikujte v tento den ani předepsanou dávku inzulínu! Výsledky odběrů budou zkreslené, a hlavně - mohlo by se vám bez snídaně udělat nevolno, rozvine se akutní komplikace cukrovky - hypoglykémie viz. níže...
  •  Pokud se stane, že nám inzulínové pero nefunguje, nevystřikuje inzulín při nastavení jednotek, je to nejčastěji způsobeno ucpáním jehly pera. Postačí tedy vyměnit jehlu pera za novou a pero bude opět fungovat. Jehly se občas ucpávají především u dlouhodobě působících ("zakalených") inzulínů.

 

 

Perorální antidiabetika (PAD)

jsou léky (v tabletové formě), které taktéž upravují hladinu cukru v krvi. Při užívání PAD se bohužel nemocní mylně domnívají, že jejich forma cukrovky je "lehčí", tudíž se nemusí tolik omezovat, mohou hřešit častěji, ba dokonce, že dietu a režim nemusí vůbec dodržovat. Samozřejmě opak je pravdou! Dieta a pohybový režim, je zde také jedinou, nenahraditelnou léčbou. Dávkování a čas užívání léků je vždy přesně stanoven lékařem. Léky se zde neužívají vždy před jídlem, jak je tomu u inzulínu. Mohou být podávány před nebo po jídle, vše závisí na druhu předepsaných léků. O tom Vás bezpochyby informuje lékař.

U diabetu kromě výše uvedené léčby je velmi důležité také pravidelné měření krevního cukru a to doma i v laboratoři. Nemocní, vybavení inzulínem a pery mají většinou i tzv. glukometr (drobné zařízení na měření cukru), se kterým by měli být rovněž obeznámeni. Je vhodné, zejména u nově diagnostikovaného diabetu měřit glykémii denně, nalačno, ale také 1-2 hod po jídle! Tyto hodnoty zapisujeme do denníku diabetika, kterým je každý diabetik vybaven z diabetologie. Je to velmi důležité měření, podle kterého Vám pak diabetolog upraví dávky inzulínu.

U diabetu nemohu opomenout akutní komplikace (hypoglykemie a hyperglykemie), které se vlivem kolísání krevního cukru mohou projevit. Mohou to být život ohrožující stavy, proto tady uvedu jejich nejčastější projevy, aby jste je včas mohli rozpoznat. Je důležité, aby nemocní s cukrovkou znali správné rozmezí hladiny cukru v krvi, příznaky hypoglykemie i hyperglykemie a při jejich projevech uměli adekvátně reagovat.


HYPOGLYKÉMIE

Hypoglykémie je pokles hladiny krevního cukru, který se může objevit u diabetiků při léčbě nejen inzulínem, ale i některými perorálními antidiabetiky (tabletami).

Při rozvíjející se hypoglykémii se typicky objevuje pocení, silný, až vlčí hlad, bledost, třes, bušení srdce. Postupně, obvykle během 10–15 minut, nastupují příznaky, které vznikají v souvislosti s nedostatečným zásobením mozkových buněk glukózou (porucha soustředění, zmatenost, až agresivita). Pokud se hladina cukru v krvi nezvýší, nemocný upadne do bezvědomí.

Příčinou poklesu hladiny cukru může být: 

  • vynechání pravidelného jídla
  • větší fyzická zátěž či výraznější zhubnutí
  • onemocnění provázené zvracením a průjmem

Často ale hypoglykémie vzniká v noci ve spánku, vlivem některých typů perorálních antidiabetik nebo při léčbě dlouhodobě působícími (tzv. "nočními“) inzulíny.

První pomoc:

Lehčí hypoglykémii může nemocný zvládnout sám. Je potřeba vypít 10–15 g jednoduchých cukrů. Rozpustíte například dvě kostky cukru v čaji, ve vodě, nebo vypijete 2dcl džusu nebo limonády slazené cukrem. Pokud nemáte zrovna k dispozici vodu, můžete nechat v ústech volně rozpustit cukr, či bonbón. Můžete příjem stejného množství cukru pak zopakovat cca po 7 minutách.

U těžké hypoglykémie je nutný zásah druhé osoby, jelikož se rozvíjí porucha vědomí, diabetik není už schopen příjmout tekutiny ani potravu, hrozí jejich vdechnutí. Ihned voláme rychlou záchrannou pomoc. Můžeme podat nemocnému mezi zuby a tvář kostku cukru, nebo namazat sliznici úst speciálním gelem s glukózou. U takto podaného cukru nemůže dojít k vdechnutí. U rizikových nemocných, trpících těžkými hypoglykémiemi, bývá rodina zacvičena v aplikaci injekce - mají přiravenou injekci hormonu glukagonu, která se aplikuje do svalu.

Přivolaná rychlá záchranná pomoc poté podá nemocnému koncentrovaný roztok glukózy do žíly.

 

Když překonáme lehkou hypoglykémii, je nám jasná příčina jejího vzniku, nemusíme provádět žádná zvláštní opatření. Pokud však vznikla z fyzické námahy, musíme poté opakovaně měřit glykémii a podle naměřených hodnot v dalších asi osmi hodinách snížit dávku inzulínu. Při zvracení nebo průjmech také měříme glykémii glukometrem a eventuálně snížíme dávky inzulinu či léků. Všechny naměřené hodnoty si vždy pečlivě zapisujte do diabetického průkazu a vždy je konzultujte s diabetologem.

 

HYPERGLYKÉMIE

Hyperglykémie je zvýšená hladina cukru v krvi nad normu, může se objevit u všech diabetiků ( s inzulínovou i tabletovou léčbou).

Nejčastějšími akutními projevy hyperglykémie jsou žízeň, sucho v ústech, nadměrné močení, rozostřené vidění, únava, celková slabost. Pokud se dále hyperglykémie prohlubuje, objevuje se nevolnost, zvracení, zrychlené dýchání, zmatenost, při rozvratu metabolismu může mít nemocný tzv. acetonový dech ( v dechu je cítit aceton). V konečné fázi dochází ke křečím až bezvědomí.

Příčinou zvýšení hladiny cukru může být:

  • horečnaté onemocnění
  • větší psychický stres
  • zvýšení tělesné hmotnosti
  • vynechání nebo nedostatečná aplikace inzulínu
  • přejezení, konzumace sladkých jídel a nápojů

První pomoc:

Prvním krokem je vždy změření cukru v krvi (glykémie) glukometrem. Nemocný, léčený inzulinem, který je poučený, může zvládnout mírně zvýšenou glykémii sám úpravou dávek inzulínu, snížením příjmu jídla. Při dehydrataci ze zvýšeného močení u hyperglykémie je důležité také zvýšit příjem tekutin (vhodné jsou minerální vody). Pokud je glykémie příliš vysoká a nedaří se ji snížit, nebo vznikne výrazná hyperglykémie u pacienta léčeného tabletami či dietou, pak je nezbytné ihned vyhledat lékařskou pomoc.

 

Jak předejít komplikacím?

Samozřejmě dodržováním dietního, pohybového a léčebného režimu. Ale také průběžným měřením glykémie (hladiny cukru v krvi)!! Měříme krevní cukr glukometrem, který hradí pojišťovna všem nemocným, léčeným inzulinem, jiní si jej mohou zakoupit. Hodnoty také zapisujeme do denníku diabetika, kterým jsou diabetici vybavení. Pokud jej náhodou nemáme, zapisujeme je na papír a při návštěvě diabetologie jej předložíme lékaři. Měříme krevní cukr nalačno, ale také 1-2 hod po jídle! Je to velmi důležité! Lékař tak může upravit léčebný režim, dávky léků a inzulínu. Glukometr je výborným pomocníkem všech diabetiků, i těch, kteří jsou léčení jen dietou nebo tabletami (PAD). Např. v situacích jako jsou horečnatá onemocnění, velká psychická nebo fyzická námaha, průjmovitá onemocnění, změny diet, při vynechání léků nebo inzulínu (občas zapomínáme vzít léky či inzulín).

 

 

 

 

 

Důležité na závěr: Hodnoty glykémie (krevního cukru)

Normální glykemie nalačno: 4–6 mmol/l, během dne je to 5–8 mmol/l.

Hypoglykemie: je hladina cukru menší než 4 mmol/l můžeme považovat za hypoglykemii, za opravdu jasnou hypoglykemii pokládáme hodnoty menší než 3,3 mmol/l.

Hyperglykemie: je hladina cukru vyšší než 6 mmol/l, což je ale hraniční hodnota cukru u zdravých lidí. U diabetiků se příznaky zvýšení projevují až při glykemii mezi 10–15 mmol/l. Diabetici se špatně kompenzovanou cukrovkou, mohou být bez příznaků a cítit se dobře, i s hodnotou 20mmol/l!! 

 

 

Přeji Vám silnou vůli, radost a vytrvalost v péči o své zdraví!